El cobro de gastos médicos en el Soat

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Dentro de las coberturas del Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito (Soat), se encuentra el pago de los gastos médicos, farmacéuticos, quirúrgicos y hospitalarios -en adelante gastos médicos-, en los que incurren las instituciones de salud al atender a las víctimas de los accidentes de tránsito.

Para el pago de estos gastos médicos por parte de las Compañías de Seguros, las instituciones de salud deben seguir un procedimiento especial de reclamo que se encuentra reglado en el decreto compilatorio 780 de 2016, el cual, en términos sencillos, impone a la institución de salud demostrar la prestación del servicio a la víctima, la necesidad de su atención, y su costo. Para este efecto, dispone la norma señalada que la institución de salud debe presentar ante la compañía de seguros el formulario de reclamo dispuesto por el Ministerio de Salud, la epicrisis del paciente, los soportes de la historia clínica y la factura respectiva. Una vez recibido el reclamo, la Compañía de Seguros debe estudiarlo y proceder a su pago si lo encuentra justificado, u objetarlo en caso contrario.

Aunque el procedimiento parece sencillo, en la práctica genera discusiones y dificultades de cara al inicio de procesos ejecutivos cuando estos gastos médicos no son reconocidos por las compañías de seguros en el proceso de reclamo directo. A continuación, se presentan tres aspectos que resultan clave en este tipo de procedimientos.

En primer lugar, es bueno indicar que la simple factura presentada por la institución médica no configura un título ejecutivo contra la compañía de seguros; si bien por regla general una factura puede cumplir ese propósito, en esta materia es solo un soporte más de la reclamación que resulta insuficiente para demostrar la existencia de la obligación a cargo del asegurador, de ahí que el título idóneo deba conformarse por la totalidad de los soportes que exige el decreto 780 para el reclamo.

Se trata entonces de un título complejo, como lo ha señalado la sala civil de la Corte Suprema de Justicia, entre otras, en las sentencias STC 12896 y STC 10912 de 2023.

En segundo lugar, vale resaltar que la factura no se entiende aceptada por el asegurador dentro de los tres días siguientes a su recepción, como lo establecen las normas que la gobiernan, porque la aseguradora cuenta con un mes para analizar el reclamo. No tendría ningún sentido considerar que la factura se aceptó, cuando no ha vencido el término legal con el que cuenta el asegurador para estudiar la reclamación.

Por último, la objeción oportuna del asegurador frente al reclamo recibido, esto es dentro del mes que le otorga la ley para estudiarlo, equivale a devolución de la factura y descarta los elementos de claridad y exigibilidad del eventual título que soportaría la ejecución. A su turno, la falta de objeción por parte del asegurador implica la aceptación de la factura y la exigibilidad de la obligación reclamada.

En síntesis, el cobro ejecutivo de gastos médicos requiere una articulación entre las normas procesales, las normas comerciales que regulan el seguro y las reglas establecidas en el decreto 780 de 2016. Esta articulación lleva a concluir que para adelantar un proceso ejecutivo para el cobro de gastos médicos se requiere de un título complejo, conformado por la totalidad de los documentos que soportan el reclamo, que solo se hace exigible después de un mes de presentado y siempre que no exista objeción del asegurador.